A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que, quando não há outra alternativa de tratamento, os planos de saúde são obrigados a cobrir o transplante simultâneo de rim e pâncreas, incluindo os exames e procedimentos realizados antes e após a cirurgia.

O julgamento manteve decisões anteriores que obrigaram uma operadora de plano de saúde a autorizar o procedimento para um paciente diabético com insuficiência renal. A operadora havia negado cobertura sob o argumento de que o transplante conjugado não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro já havia decidido a favor do paciente. No recurso ao STJ, a operadora alegou que nem todos os tratamentos para uma doença precisam ser cobertos, apenas os que constam na lista da ANS. Também sustentou que transplantes com doador falecido não seriam de responsabilidade do plano de saúde, já que há uma política pública específica para esses casos.

A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, ressaltou que o próprio rol da ANS contempla o transplante renal com doador vivo ou falecido, mesmo que não mencione o transplante conjugado com pâncreas. Ela destacou que esse tipo de procedimento é reservado a pacientes com doenças graves e irreversíveis, sem outras opções terapêuticas, conforme prevê o Decreto 9.175/2017.

A ministra também mencionou que a Portaria GM/MS 4/2017 determina critérios técnicos para a inclusão do paciente na lista única de transplantes. Assim, ao estar incluído nessa lista como potencial receptor, fica evidente que o transplante é a única opção viável de tratamento.

Dessa forma, Andrighi concluiu que a operadora deve arcar com os custos do transplante conjugado, bem como dos exames pré e pós-operatórios, por serem considerados procedimentos emergenciais e indispensáveis. A relatora reforçou que, mesmo sendo um serviço regulado pelo Sistema Nacional de Transplantes e com critérios específicos de fila e seleção, o plano de saúde tem a obrigação de garantir a cobertura quando há recomendação médica comprovada e ausência de alternativa terapêutica.

O STJ, portanto, negou o recurso da operadora, mantendo o entendimento de que o paciente tem direito ao procedimento.

As informações são baseadas no site Consultor Jurídico.